[서식 1] 동아리 신청서

2024 경기도 청소년 임팩트메이커 아카데미(사회적경제교육)

「지구를 구하는 유쾌한 청소년 사회혁신캠프 시즌2」 동아리 신청서

동아리명

학교/기관명

신청인원

명

주소

동아리

대표자

이름

담당자

(교사 등)

이름

전화번호

전화번호

이메일

이메일

신청유형

(선택1)

※ 아이디어 발굴 과정

※ 교육 최초참여팀 대상

※ 프로젝트 운영과정

※ 작년참여팀 등 기경험팀 대상

※ 별도과정

관심주제

· 어떤 사회문제에 관심을 가지고 계신가요?

신청동기

· 해당 교육에 왜 지원하게 되었나요?

활동계획

(기본&특화)

· 동아리가 진행했던 활동과 앞으로 어떤 활동을 계획하고 계신가요?

프로젝트

운영계획

(심화)

· 어떤 사회문제 해결 프로젝트를 수행하려 하나요?

교육

희망일

(추후세부

일정결정)

기본&특화과정

심화과정

분야

희망일정

분야

희망일정

학습과정 &

미션워크숍

(2시간,6차)

(예시. 매주 수요일 14:00~15:30)

워크숍

(2시간, 3차)

탐방,특강

(4시간, 1차)

탐방」특강

(4시간,1차)

프로젝트수행

(4시간, 1차)

위와 같이 「지구를 구하는 유쾌한 청소년 사회혁신캠프 시즌2」에 신청합니다.

2024년     월      일

동아리명
담당자(교사,학생 등)명		(서명 또는 인)

경기도사회적경제원장 귀 하

[서식 2] 참여청소년 명단

「지구를 구하는 유쾌한 청소년 사회혁신캠프 시즌2」 참여청소년 명단
동아리명 :
학교/기관명 :
담당자(교사,학생 등)명:
연번	이름	학년	반	나이	연락처	남/여	비고
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[서식 3] 개인정보 수집·이용 동의서

<개인정보 수집‧이용 동의서>

경기도사회적경제원은 「2024년 경기도 청소년 임팩트메이커 아카데미(사회적경제교육) 운영」과 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집‧이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용 목적

○ 「2024년 경기도 청소년 임팩트메이커 아카데미(사회적경제교육) 운영」 참여자들의 기초자료를 확보하여 원활한 사업수행을 운영하기 위함.

□ 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 전화번호, 이메일, 학교명, 학년, 나이

* 단, 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 중 고유식별정보(주민등록번호 등)가 포함된
경우는 고유식별정보에 해당하는 부분을 복원이 불가능한 방법으로 삭제할 것

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보
주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

□ 동의에 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 고지

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 향후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의에 거부할 경우에는 「2024년 경기도 청소년 임팩트메이커 아카데미(사회적경제교육)」의 참여가 불가능합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수항목	성명, 전화번호, 이메일, 학교명, 학년, 나이	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2024년      월      일

동의자 성명:            (서명 또는 인)

* 참여 학생·담당자(교사 등) 모두 기재(개인별로 1장씩 작성 및 제출)